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病友假髮申請
一、申請會員
1.填寫病友申請書成為我們的病友會會員。
2.連同最近
診斷證明
(如需申請假髮,須請醫師加註「
治療期間會造成落髮
」等字眼,就不需要寄送2次診斷證明囉!)、
身分證正、反面影本
及
2吋大頭照乙張
共四項,一起郵寄至協會地址11246台北市北投區光明路240-1號2樓。
3.經由協會人員確認手續後成為會員囉!
備註:診斷證明書是由治療醫院所開立
病友會員申請表
File Size:
503 kb
File Type:
png
Download File
二、申請假髮
1.填寫假髮贈送請領表格,需填寫會籍編號,所以一定要先申請成為會員唷!
2.連同醫師加註「治療期間會造成落髮」等字眼的診斷證明, 一起郵寄至協會 地址11246台北市北投區光明路240-1號2樓。
3.經由協會人員確認資料無誤後,為避免影響他人權益,請於申請完成後60天內領取,協會人員將再與您做時間確認,如超出60天尚未領取,需重新申請唷!
假髮申請表
File Size:
411 kb
File Type:
png
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